74 olgunun, 60' ı (%81.1) NDM olup, yaş ortalaması 59±12 yıl ve 14' ü (%18.9) DM olup, yaş ortalaması 57±10 yıl idi. Her iki grupta da 2' şer olgu kadın idi. DM grubun 4' ünde (%28.5) insüline bağımlı diyabet mevcutken, 10' unda (%71.5) insüline bağımlı olmayan diyabet mevcuttu. NDM grubundaki olgulardan 49' una (%71.0) sentetik ve 20'sine (%29.0) safen ven grefti olmak üzere, toplam 69 greft uygulanırken, DM grubunda ise, 14' üne (%82.3) sentetik ve 3'üne (%17.7) safen ven olmak üzere uygulanan toplam greft sayısı 17 idi. Hastanede postoperatif kalış, süreleri NDM grubunda 14.5±7.3 gün iken, DM grubunda 16.2±7.9 gün idi. DM grubunda yatış süresi daha uzun olmakla beraber, iki grup arasında istatistiki olarak anlamlı değildi (p>0.05).

Ortalama bir yıllık takip sonunda NDM grubunda %55 (n=33) olguda primer açıklık sağlandı. 27 olguda (%45) erken ve geç obstrüksiyon sebebi ile reoperasyona alındı. Bunlardan 12 olguda sekonder açıklık sağlandı ancak, 15 olguda sekonder açıklık sağlanamadı. NDM grubunda toplam primer ve sekonder açıklık oranı %75 (n=45) idi. DM grubunda ise %64.2 (n=9) oranında primer açıklık sağlandı. Reoperasyona alınan 5 olgudan (%36), 2' sinde sekonder açıklık sağlandı, 3 olguda ise sağlanamadı. Greft açıklık oranları açısından 2 grup arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). NDM grubundaki olguların 4'ünde (%6.6), DM grubundaki olguların ise 2'sinde (%14.2) greft yada kesi yeri enfeksiyonu saptandı. NDM grubunda sekonder açıklık sağlanamayan 15 hastanın 10' unda, DM grubunda ise sekonder açıklık sağlanamayan olguların tümünde (n=3) amputasyon gerekti. Enfeksiyon ve amputasyon oranları DM grubunda daha yüksek olmakla birlikte, fark anlamlı değildi (p>0.05). Mortalite oranları sırası ile NDM ve DM grubunda %11.6 (n=7) ve %7.1 (n=1) idi. Bu hastalardaki mortalite kardiyak, gastrointestinal, renal ve nörolojik sebeplere bağlı idi.

Sonuçta, DM' un periferik arter hastalıklarında cerrahi morbidite, mortalite ve greft açıklık oranlarına belirgin olumsuz etkisinin olmadığı saptandı. Böylece seedingin varlığı, histolojik olarak da gösterilmiş oldu.

Tablo 1: DM ve NDM grubundaki hastaların demografik özellikleri ve cerrahi sonuçları

Kliniğimize başvuran hastalardan 45'i (%60.8) alt ekstremite egzersiz ağrısı (kladikasyo intermitant), 4'ü (%5.4) gangren ve 3'ü (%4.1) arteryal ülseratif lezyon nedeniyle başvurdu.

Ortalama bir yıllık takip sonunda NDM grubunda % 55 (n=33) olguda primer açıklık sağlandı. 27 olgu (%45) erken ve geç obstrüksiyon sebebi ile reoperasyona alındı. Bunlardan 12 olguda sekonder açıklık sağlandı ancak, 15 olguda reoperasyona rağmen açıklık sağlanamadı. NDM grubunda toplam primer ve sekonder açıklık oranı %75 (n=45) idi. DM grubunda ise %64.2 (n=9) oranında primer açıklık sağlandı. Reoperasyona alınan 5 olgudan (%36) 2' sinde sekonder açıklık sağlandı, 3 olgu da ise, sağlanamadı. DM grubunda toplam primer ve sekonder açıklık oranı %78.4 (n=11) olarak saptandı. Greft açıklık oranları açısından 2 grup arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). NDM grubundaki olguların 4' ünde (%6.6), DM grubundaki olguların ise 2'sinde (%14.2) greft ya da kesi yeri enfeksiyonu saptandı. NDM grubunda sekonder açıklık sağlanamayan 15 hastanın 10'unda, DM grubunda ise sekonder açıklık sağlanamayan olguların tümünde (n=3) majör ya da minör ampütasyon gerekti. Enfeksiyon ve amputasyon oranları DM grubunda daha yüksek olmakla birlikte, fark anlamlı değildi (p>0.05).Mortalite oranları sırası ile NDM ve DM grubunda %11.6 (n=7) ve %7.1 (n=1) idi. Bu hastalardaki mortalite kardiyak, gastrointestinal, renal ve nörolojik sebeplere bağlı idi.

DM' lerde, femoropopliteal segmentte arteryel okluziv hastalık insidansı NDM' lerle aynıdır ancak, NDM' lere göre dizaltı oklüzyon daha sık görülür [2]. DM hastalar genellikle hastalığın daha distalde olması nedeniyle rekonstrüktif cerrahi için daha riskli ve uygun olmayan grup olarak değerlendirilmektedirler [1]. Ancak rekonstrüksiyon, hastaya kritik bir dönemde yardımcı olur. Kollaterallerin gelişmesi neticesi, greft oklüze olduğunda bile yeterli perfüzyon temin edilebilir [1].

İsakkson ve arkadaşları, kritik iskemi gösteren DM' li 31 hastaya 33 rekonstrüksiyon yapmış ve ekstremitenin korunması, açıklık, yürüme yeteneği, ağrının düzelmesi gibi iyi sonuçların hepsi 1 yıllık takip sonucunda hastaların %64' ünde elde edilmiştir. DM' lilerde vasküler cerrahi faydalı bulunmuş ve hastaların 2/3'sinde yaşam kalitesini düzeltmiştir [3].

Kwolek ve arkadaşları juvenil diabeti olup ven grefti uygulanan serilerinde 24 aylık takip sonucunda açıklık oranı ve ekstremite korunma oranını sırasıyla %66 ve %83.4 olarak bulmuşlardır. Adult başlangıçlı DM ve NDM hastalarla mukayese edildiğinde juvenil diabetiklerdeki vaskular rekonstrüksiyon sonuçlarının tatminkar olduğunu bildirmişlerdir.

Jensen ve arkadaşlarının serilerinde ekstremitenin korunma oranı ülser yada gangreni olan kritik iskemili hastalarda, istirahat ağrısı yada kladikasyo nedeniyle opere olanlara göre belirgin derecede düşüktü [1]. Bizim olgularımızda ülser ya da gangreni olan 3 DM' li hastanın 1 tanesinde minör 2 tanesinde majör amputasyon uygulanırken (%100) DM' si olmayıp ülser yada gangreni olan 4 hastanın (%75) 3'üne majör amputasyon uygulandı. Ülser yada gangreni olmayan DM 11 hastanın sadece 1 tanesine major amputasyon uygulanırken (%9), 56 ülser yada gangrenöz lezyonu olmayan NDM hastanın 7'sinde (%12.5) major yada minör amputasyon gerekti. Amputasyon oranı, DM' nin varlığından çok ülser yada gangren varlığında daha yüksekti. Genel amputasyon oranı açısından DM ve NDM arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Yayınlarda, enfeksiyonların DM' lularda daha sık olduğu bildirilirken, yaptığımız çalışmalarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

Lee ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, periferik vasküler hastalığı olup amputasyon uygulanan hastalarda hipertansiyonun DM' a nazaran daha yüksek amputasyon oranı gösterdiğini bildirmişlerdir [5].

Jensen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada açıklık oranını DM' lu hastalarda daha yüksek bulmuşlar ve nedenini risk faktörleri konusunda daha duyarlı olmalarına bağlamışlardır [1].

Sonuçta, DM' un periferik arter hastalıklarında cerrahi morbidite, mortalite ve greft açıklık oranlarına belirgin olumsuz etkisinin olmadığını saptadık. Bu nedenle periferik arter hastalıklarının kötü prognozunda hipertansiyon, sigara içimi, yüksek kolesterollü diyet gibi diğer risk faktörlerinin de göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz.

1) Leif P. Jensen, Torben V, Schroeder, Jorgen E. Lorentzen. In situ saphenous vein bypass surgery in diabetic patients. Eur J Vas Surg 1992; 6: 533-9.

2) S Karacagil, B Almgren, S Bowald, I Eriksson. Arterial lesions of the foot vessels in diabetic and non-diabetic patients undergoing lower limb revascularisation. Eur J Vasc Surg 1989; 3: 239-44.

3) Isakkson L, Lundgren F. Vein by pass surgery to the foot in patients with diabetes and critical ischaemia- Br J Surg 1994 Apr; 81(4): 517-20.

4) Kwolek CJ, Pomposelli FB, Tannenboum GA, Brophy CM, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Miller A, LoGerfo FW. Peripheral vascular by pass in juvenile-onset diabetes mellitus; are aggressive revascularization attempts justified. J Vasc Surg 1992 Feb; 15(2): 394-400.

5) Lee CS, Sariego J, Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities. Am Surg 1992 Aug; 58(8): 474-7.

6) Belch JJ, Mackey IR, Hill A, Jennings P, Mc Collum P. Oxidative stress is present in atherosclerotic peripheral arterial disease and further increased by diabetes mellitus. Int Angiol 1995 Dec; 14(4): 385-8.

7) G R Upchurch Jr, B A Keagy, G Johnson Jr. An acute phase reaction in diabetic patients with foot ulcers. Cardiovascular Surgery 1997: 5; 32-6.